Epilepsy

        ลมชักเป็นปัญหาที่ประสาทแพทย์ทั่วโลกพบเป็นอันดับสาม รองจากไมเกรนและโรคหลอดเลือด
สมองพิการ เป็นโรคสมองที่เกิดขึ้นแล้วเกิดอีก พบได้ตั้งแต่ทารกแรกคลอดจนผู้สูงอายุ  ขอแนะนำให้จำคร่าว ๆ
ง่าย ๆ ว่า โรคลมชักมีความชุกอยู่ประมาณ 1 ต่อ 200 และอุบัติการณ์ 1 ใน 1,000 ต่อปี ตัวเลขจากรายงานใหม่ ๆ
ดังที่ผู้เขียนแนะนำไว้ก็ไม่แตกต่างไปจากที่ให้ไว้นัก

        เด็กอายุตั้งแต่ 3 เดือนถึง 5 ขวบ บางครั้งมีไข้ตัวร้อนแล้วมีอาการชักพบได้ถึงร้อยละ 3 แต่ที่กุมารแพทย์
และแพทย์ทั่วไปมักจะถูกถามจากบิดามารดาเด็กที่มีอาการเช่นนั้นก็คือ แล้วลูกของเขาโตขึ้นจะเป็นโรคลมชักไหม 
ถ้าเป็นผู้เขียนจะตอบว่าโอกาสเป็นน้อยมากไม่ถึงร้อยละ 7 (ถึงจะเพิ่มจาก 1 ใน 200 เป็น 1 ใน 16 !)
คิดว่าผู้ปกครองเด็กจะสบายใจขึ้น

        การวินิจฉัยโรคลมชักเป็นการวินิจฉัยทางคลินิก ไม่ใช่ใช้การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) คนไข้ที่เป็น
โรคลมชักเกือบร้อยละ 50 อาจมี EEG ปกติ และโดยทั่วไปประมาณร้อยละ 10 ผู้ป่วยไม่เคยมี interictal spikes
ในขณะที่คนปกติทุกประการอาจมี EEG เหมือนเป็นโรคลมชักได้ !

        อาการลมชักมีหลายแบบและยาที่ใช้รักษาในปัจจุบันก็มีให้เลือกพอสมควรซึ่งตำราทั้งไทยและต่างประเทศ
ก็ครอบคลุมดี ผู้เขียนจึงตั้งใจจะหยิบยกบางประเด็นมากล่าวถึง

        สำหรับผู้ป่วยลมชักคล้ายผู้ป่วยไมเกรน การปฏิบัติตัวในชีวิตประจำวันมีความสำคัญมาก  ผู้เขียนจะ
แนะนำผู้ป่วยลมชักของผู้เขียนไม่ว่าเด็กหรือผู้ใหญ่ไม่ให้ทำสิ่งต่อไปนี้
        1)  อย่าว่ายน้ำ
        2)  อย่าปีนป่ายในที่สูง
        3)  ต้องข้ามถนนที่ทางม้าลายเท่านั้น
        4)  อย่าขับรถ
        5)  อย่าอดนอน
        6)  ห้ามดื่มเบียร์ สุรา
        7)  อย่าให้แสงวอบแวบเข้าตา
 และ  8)  สำหรับแพทย์ขอให้ฟังผู้ป่วย
        ข้อสุดท้ายนี้สำคัญมากดังเช่น ผู้เขียนมีผู้ป่วย “ฟังเพลงสากล” หรือ ได้ยินพระสวดทีไร
จะชักทุกทีและเป็นเช่นนั้นจริง ๆ !  ดังที่ภาษิตฝรั่งว่า “The customer is always right” (คนไข้มักจะถูกเสมอ) 
เรื่องลมชักจากได้ยินเสียงดนตรีหรือเสียงระฆัง ฯลฯ  นัยว่าพบได้หนึ่งในล้านราย !  เป็น “reflex epilepsy”
ชนิดที่น่าสนใจมาก

        การจำแนกโรคและกลุ่มอาการลมชักของสมาพันธ์ต้านลมชักสากล (International League Against
Epilepsy, ILAE) พร้อมทั้งคำแนะนำในการเลือกใช้ยาโดยคำนึงถึงสภาวะและเศรษฐฐานะของผู้ป่วยและ
ประเทศที่อยู่ก็หาได้ไม่ยากในหนังสือหรือตำราทั่วไป จึงจะไม่ขอพูดซ้ำ แต่พูดถึงประสบการณ์ส่วนตัว
และความรู้ใหม่ ๆ ที่เพิ่งทราบ

        อาการลมชักครั้งแรกในคนไทยอายุ 25 ปีหรือเกินกว่านั้น (Late onset epilepsy) จากที่ผู้เขียนเคย
ศึกษาร่วมกับรองศาสตราจารย์นายแพทย์วิชัย ฟักผลงาม แผนกตรวจผู้ป่วยนอก ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว
ที่รามาธิบดี 80 ราย เท่าที่จำได้พบผู้ป่วยเป็นโรคจากพยาธิตืดหมู (cysticercosis) มากที่สุดประมาณร้อยละ 20  
เนื้องอกสมอง meningioma และเนื้องอกชนิดอื่นรวมร้อยละ 5  ที่ไม่ทราบสาเหตุโดยเฉพาะผู้ที่อายุเกิน 50 ปี
มีเกือบร้อยละ 50  โดยทั่ว ๆ ไปคนที่เป็นโรคลมชักร้อยละ 40 จะเริ่มเป็นเมื่ออายุต่ำกว่า 16 ปี มีร้อยละ 20
ที่เป็นเมื่ออายุเกิน 65 ปี

        ประเด็นผู้ป่วยผู้ใหญ่ชักเป็นครั้งแรกจะให้ยากันชักเลยหรือไม่ มีสถิติผู้ป่วยที่มีผู้ศึกษาที่สหราชอาณาจักร
ที่เป็นประโยชน์ก็คือ ร้อยละ 44 จะชักอีกใน 6 เดือนแรกร้อยละ 32 จะมีอาการใน 6 เดือนที่สองและร้อยละ 17
จะมีอาการในปีที่สอง  ถ้ามีอาการชักมากกว่าหนึ่งครั้ง  ผู้ป่วย 4 ใน 5 คนจะชักอีกถ้าไม่ให้ยารักษา EEG
ช่วยอะไรบ้างไหม ?  ช่วยได้บ้างเล็กน้อยถ้าชักเพียงครั้งเดียวแต่ EEG มีคลื่นแบบ spike and wave ผู้เขียนมี
แนวโน้มจะเริ่มใช้ยาโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ดูจะไม่เคร่งครัดกับข้อแนะนำการปฏิบัติตัวที่กล่าว EEG แบบอื่นรวมทั้ง
คลื่นไฟฟ้าปกติมีคุณค่าพยากรณ์ต่ำ (low predictive value)  EEG มีผลลบหลอกสูงและมีผลบวกหลอกต่ำ
แต่สำคัญ !

        ผู้เขียนเพิ่งได้อ่านปาฐกถาวอร์เทนเบิร์ก 2016 (Wartenberg Lecture) ของ American Academy of
Neurology จึงทราบว่าปัจจุบันคนอเมริกันประมาณหนึ่งล้านคนยังคงมีอาการลมชักถึงแม้จะได้รับยาที่ถือว่าพอเพียง
คิดเป็นผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ร้อยละ 40  การรักษาทางศัลยกรรมที่ได้ผลยังไม่ได้ใช้ประโยชน์เท่าที่ควร ส่วนหนึ่งเป็น
เพราะประสาทแพทย์ส่วนใหญ่ไม่เข้าใจและไม่เห็นประโยชน์ โดยเฉพาะสำหรับผู้ป่วยที่ดื้อยากันชักทั้ง ๆ ที่
การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการผ่าตัดแต่เนิ่นให้ผลดี  ถึงกระนั้นในช่วงเกือบ 30 ปีที่ผ่านมาได้มีการปรับเปลี่ยน
กระบวนทัศน์จากการผ่าตัดเป็นการกระตุ้นประสาทและสมองโดยการกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส
(vagus nerve stimulation, VNS)  ประสาทสมองเส้นที่ 5 (trigeminal nerve stimulation, TNS)  สมองส่วนลึก
(deep brain stimulation, DBS) โดยเฉพาะที่นิวเคลียสส่วนหน้าของทาลามัส (anterior thalamic nuclei)

        ผู้เขียนขอแนะนำบทความเรื่องความรู้ ทัศนคติและการปฏิบัติต่อโรคลมชักของรองศาสตราจารย์  
นายแพทย์สมศักดิ์ เทียมเก่า และอาจารย์สินีนาฏ พรานบุญ แห่งมหาวิทยาลัยขอนแก่น สำหรับประสาทแพทย์
และแพทย์ทั่วไปไว้ด้วย

        สุดท้ายเรื่องที่ควรทราบก็คือ ปัจจุบันทั่วโลกผู้ป่วยลมชัก 1 ใน 3 คนถึงแม้จะได้รับการรักษาก็มีอาการ
เป็นครั้งคราว และมีโอกาสเสียชีวิตทันทีทันใดโดยไม่คาดคิด (sudden unexpected death in epilepsy หรือ SUDEP)
โดยพบในผู้ป่วยผู้ใหญ่มากกว่าเด็ก แต่โอกาสจะเกิดขึ้นน้อยมากเพียง 1 ใน 1,000 ราย !

แนะนำเอกสาร
1)  Fiest KM, Sauro KM, Wiebe S, et al.  (2017).  Prevalence and incidence of epilepsy.  A systematic
     review and meta-analysis of international studies.  Neurology.  88 : 296-303.

2)  Shorvon S.  (2009).  Neurology worldwide: the burden of neurological disease.  In: Neurology. 
     A Queen Square Textbook.  Eds. Clarke C, Howard R, Rossor M, Shorvon S.  Wiley-Blackwell. 
     Pp. 1-12. 

3)  Shorvon S, Duncan J, Koepp M, et al.  (2009).  Epilepsy and related disorders.  In: Neurology. 
     A Queen Square Textbook.  Eds. Clarke C, Howard R, Rossor M, Shorvon S.  Wiley-Blackwell. 
     Pp. 198-243.  

4)  สมชาย โตวณะบุตร  (พ.ศ. 2556)  โรคลมชัก  ใน ตำราประสาทวิทยาคลินิก เล่ม 1 
     สมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย  รุ่งโรจน์ พิทยศิริ  ธีรธร พูลเกษ  กนกวรรณ บุญญพิสิฏฐ์ 
     สมบัติ มุ่งทวีพงษา บรรณาธิการ  หน้า 212-219

5)  อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ  (พ.ศ. 2547)  ฟังเพลงสากลหรือได้ยินพระสวดทีไรจะชักทุกที  ใน 
     เรียนอายุรศาสตร์จากกรณีผู้ป่วย เล่ม 3  กรุงเทพฯ  บริษัท ซิล์คโรดพับบลิเชอร์เอเยนซี จำกัด             
     หน้า 215-223 หรือ www.athasit.com

6)  Critchley M.  (1937).  Musicogenic epilepsy.  Brain.  60 : 13-27. 

7)  Poskanzer DC, Brown AE, Miller H.  (1962).  Musicogenic epilepsy caused only by a discrete
     frequency ban of church bells.  Brain.  85 : 77-92. 

8)  Engel Jr. J.  (2016).  What can we do for people with drug-resistant epilepsy.  The 2016 Wartenberg
     Lecture.  Neurology.  87 : 2483-2489. 

9)  Terra VC, D’Andrea-Meira I, Amcrim R, et al.  (2016).  Neuromodulation in refractory epilepsy:
     Brazilian specialists consensus.  Arq Neuropsiquiatr.  74 : 1031-1034. 

10) อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ  (พ.ศ. 2556)  V-Vagus nerve-Vagus nerve stimulation for the treatment of
      epilepsy  ใน เกร็ดความรู้อายุรศาสตร์ A-Z เล่ม 2  กรุงเทพฯ  สำนักพิมพ์หมูออมสิน  หน้า 91-94
      หรือ www.athasit.com
 
11) Faught E, Tatum W.  (2013).  Trigeminal stimulation: A superhighway to the brain? 
      Neurology.  80 : 780-781. 

12) Fisher RS, Cross JH, D’Souza C, et al.  (2017).  Instruction manual for the ILAE 2017 operational
      classification of seizure types.  Epilepsia’s Epub 2017, Mar 8.

13) สมศักดิ์ เทียมเก่า  สินีนาฏ พรานบุญ  (พ.ศ. 2560)  ความรู้ ทัศนคติและการปฏิบัติต่อโรคลมชัก 
      วารสารประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย  33 ; 2 : 36-50

14) Dworetzky BA, Kapur J.  (2017).  Gaining perspective on SUDEP.  The new guideline.  Neurology. 
      88 : 1598-1599.

15) Harden C, Tomson T, Gloss D, et al.  (2017).  Practice guideline summary: Sudden unexpected
      death in epilepsy incidence rates and risk factors.  Neurology.  88 : 1674-1680.