Thymectomy in myasthenia gravis

        เมื่อ ค.ศ. 1911 นายแพทย์เฟอร์ดินานด์ เสอร์บรุค (Ferdinand Sauerbruch, ค.ศ. 1875-1951)
ที่นครซูริก ประเทศสวิตเซอร์แลนด์ ได้ผ่าตัดเอาต่อมไทมัสออกจากผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปีที่เป็น
โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่วไปชนิดร้าย (generalized myasthenia gravis, MG) และต่อมไทรอยด์เป็นพิษ
อย่างรุนแรงหลังรักษาตามอาการด้วยยาและต่อมาทำการผ่าตัดผูกหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ
ข้างขวาบนของต่อมไทรอยด์ (right superior thyroid artery and vein) ผู้ป่วยไม่ดีขึ้น  การเอาต่อมไทมัสออก
ทำให้อาการ MG ดีขึ้น  อาการไทรอยด์เป็นพิษก็ดีขึ้นแต่ดีชั่วคราวต่อมาต้องผ่าตัดเอาต่อมไทรอยด์ออกเกือบหมด
(subtotal thyroidectomy)  การตรวจศึกษาพบว่าต่อมไทมัสที่ตัดออกเป็นการงอกเกิน (hyperplasia)

        3 ปีต่อมา เซอร์ เฮนรี เดล (Sir Henry Dale, ค.ศ. 1875-1968) ค้นพบ acetylcholine และ
ใน ค.ศ. 1934 แพทย์หญิงเมรี วอล์คเกอร์ (Mary Walker, ค.ศ. 1888-1974) ในลอนดอน 
นำ physostigmine มาใช้รักษาอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงในโรค MG ได้ผลเป็นที่แตกตื่นในวงการแพทย์ทั่วโลก 
ทำให้แพทย์สนใจวิธีรักษา MG ด้วยการผ่าตัดเอาต่อมไทมัสออกลดน้อยลงแต่ถึงกระนั้นในปี ค.ศ. 1939
ศัลยแพทย์ชาวอเมริกัน อัลเฟรด เบลล็อค (Alfred Blalock, ค.ศ. 1899-1964) ก็ได้รายงานการผ่าตัด
เนื้องอกต่อมไทมัส (thymoma) ผู้ป่วย MG หญิงอายุ 20 ปีเป็นผลสำเร็จหลังใช้ยา prostigmine และฉายรังสี
ที่เนื้องอกแล้วอาการไม่ดีเท่าที่ควร  ในช่วง 5 ปีจากนั้น เบลล็อคทำผ่าตัดผู้ป่วย MG ถึง 20 รายและระหว่าง
ค.ศ. 1942-1945 เซอร์ เจฟฟรีย์ เคนส์ (Sir Geoffrey Keynes, ค.ศ. 1887-1982) ที่สหราชอาณาจักร
ได้รายงานการผ่าตัดเอาต่อมไทมัสออกโดยเฉพาะในผู้ป่วย MG ที่ไม่เป็นเนื้องอก (non-thymomatous MG)
ได้ผลดีมาก และศาสตราจารย์นายแพทย์เจ เอียน สิมป์สัน (J. Aian Simpson, ค.ศ. 1922-2009)
จากสกอตแลนด์ขณะไปเป็นบัณฑิตวิจัยที่โรงพยาบาลสถาบันประสาทวิทยาที่ลอนดอน ได้ศึกษาประวัติผู้ป่วย
และติดตามดูผลการผ่าตัดในผู้ป่วยเป็นจำนวนกว่า 200 รายก็ยืนยันผลดีของการผ่าตัดเอาต่อมไทมัสออก
และนายแพทย์สิมป์สันผู้นี้เป็นคนแรกที่ให้สมมติฐานว่า MG เป็นโรคภูมิต้านตนเอง (autoimmune disease)

        ผู้เขียนเริ่มสนใจโรค MG เมื่อกลับจากสหราชอาณาจักรเมื่อ พ.ศ. 2508 อยู่ไม่นานก็มีผู้ป่วย MG
หญิง 1 รายมีเงาก้อนเนื้องอกจากเอกซเรย์ปอด (ก่อน Sir Godfrey Hounsfield ค้นพบ CT !) ผ่าตัดเสร็จ
ก็ต้องดูแลผู้ป่วยเองในหอผู้ป่วย  เครื่องช่วยหายใจสมัยนั้นเป็น “Bird” Respirator  วิสัญญีแพทย์ใส่ endotracheal
tube ตั้งแต่ก่อนออกจากห้องผ่าตัด  ผู้เขียนพยายามทำตามคำแนะนำของสิมป์สันโดยให้ neostigmine
ในขนาดน้อย ๆ แต่ก็พบว่ามี cholinergic overdose ผู้ป่วยไม่รอด  ในรายต่อมาจึงตัดสินใจขอให้ศัลยแพทย์
ทำ tracheostomy หลังเสร็จผ่าตัดและใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยไม่ให้ neostigmine ในช่วง 4-5 วันแรก
จึงประสพความสำเร็จ ผู้ป่วยรายแรกที่รอดชีวิตและปัจจุบันเป็นปกติทุกประการอายุ 65 ปี ได้รับการผ่าตัด
เมื่อวันที่ 1 พฤศจิกายน พ.ศ. 2510 ขณะอายุเพียง 17 ปี  ศัลยแพทย์ที่ทำการผ่าตัดที่จุฬาฯ คือ
อาจารย์นายแพทย์เหมือนหมาย สรรประดิษฐ์ บัณฑิตแพทย์จากศิริราชและสำเร็จการฝึกอบรมทางศัลยศาสตร์
จากประเทศเยอรมนี  เมื่อผู้เขียนย้ายมาเป็นอาจารย์เมื่อคณะแพทยศาสตร์ รามาธิบดี เปิดทำการเมื่อพฤษภาคม
พ.ศ. 2512 ผู้ป่วย MG ทุกรายที่ผู้เขียนรับผิดชอบจนถึง พ.ศ. 2530 รวม 18 ปี  ศาสตราจารย์นายแพทย์
ม.ร.ว.กัลยาณกิติ์  กิติยากร เพื่อนแพทย์รุ่นพี่จากกายส์และคณะเป็นผู้ทำการผ่าตัดรวม 62 ราย ไม่มีผู้ป่วยเสียชีวิต
หลังจากนั้นศาสตราจารย์นายแพทย์ปรีดา พัวประดิษฐ์ เป็นผู้รับผิดชอบแทนผู้เขียน  ต่อมาอาจารย์ใน
หน่วยประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ และอาจารย์ในหน่วยโรคทรวงอก หัวใจและหลอดเลือด
ภาควิชาศัลยศาสตร์ที่รามาธิบดี ได้เคยรายงานจากการรวบรวมผู้ป่วยที่ผู้เขียนกล่าวถึงกับผู้ป่วยใหม่
เช่นเมื่อปี 2003 รวบรวมผู้ป่วย MG ที่รับการผ่าตัดเอาต่อมไทมัสออกกว่า 250 ราย  ผู้ป่วย MG ประมาณ
ร้อยละ 15 มีเนื้องอกที่ต่อมไทมัส (Thymoma, TM)

        ถ้าผู้ป่วยเป็นชายอายุเกิน 60 ปี มีอาการกล้ามเนื้อตาและคออ่อนแรงมีโอกาสพบ TM มาก
จำเป็นต้องตรวจให้แน่ด้วยการทำ CT หน้าอกก่อนอย่างอื่นรวมทั้งการให้ยารักษาและถ้าทำได้ควรตรวจเลือดหา
แอนติบอดี 3 ชนิด คือ (1) แอนติบอดีต่อ acetylcholine receptor (AChR)   (2) แอนติบอดีต่อ titin หรือ
connectin   และ (3) แอนติบอดีต่อ ryanodine (RyR) ถ้าไม่พบแอนติบอดีต่อ RyR ผู้ป่วยไม่เป็น TM

        ถ้าผู้ป่วยมี TM ควรต้องได้รับการผ่าตัดโดยศัลยแพทย์ที่ชำนาญและทราบดีว่าเนื้องอกนั้นอาจจะอยู่
ในตำแหน่งที่แปลกออกไป  สาเหตุที่ผู้ป่วยไม่หายดีอาจเป็นเพราะเอาเนื้องอกออกไม่หมด  ปัจจุบันแนะนำ
ให้ IVIG หรือ intravenous immunoglobulin ก่อนผ่าตัดและในรายที่ผ่าตัดยากแนะนำให้ยา tacrolimus ร่วมด้วย
ไม่ควรให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนตรวจหาแอนติบอดีทั้งหลายที่กล่าว รวมทั้งแอนติบอดีต่อ muscle specific
kinase (MuSK) ซึ่งไม่พบในผู้ป่วยที่มีแอนติบอดีต่อ AChR และผู้ป่วยที่มี antiMuSK หรือแอนติบอดีต่อ RyR
ถ้ามีอาการ MG มักจะเป็นเฉพาะที่กล้ามเนื้อตา กล้ามเนื้อที่ต้นคอและลำคอ (bulbar) แต่ไม่เป็นที่กล้ามเนื้อ
แขนขา

        โดยสรุปแพทย์ผู้รักษาอย่าหลงประเด็น  ถ้าผู้ป่วยมี TM เรื่องเนื้องอกเป็นเรื่องสำคัญกว่าต้องให้
ศัลยแพทย์ผ่าตัดอาจต้องปรึกษาผู้เชี่ยวชาญโรคมะเร็งทั้งการใช้ยาหรือรังสีรักษาด้วย  ถ้าผู้ป่วยอายุยังไม่มาก
มีกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่วไปเป็นเรื่องของประสาทแพทย์ร่วมกับอายุรแพทย์ที่เชี่ยวชาญทางวิทยาภูมิคุ้มกัน

แนะนำเอกสาร
1)  Aarli JA.  (1982).  History of Myasthenia Gravis.  In:  Historical Aspects of the Neurosciences. 
     Eds. F. Clifford Rose and WF Bynum.  Raven Press, New York.  pp. 451-462.

2)  Keynes G.  (1949).  The results of thymectomy in myasthenia gravis.  Brit Med J.  2 : 611-616.

3)  Simpson JA.  (1960).  Myasthenia Gravis:  a new hypothesis.  Scot Med J.  5 : 419-436.

4)  อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ  (พ.ศ. 2544)  Thymectomy for Myasthenia Gravis  ปาฐกถา กัลยาณกิติ์ กิติยากร
     ครั้งที่ 14  คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี  12 กันยายน พ.ศ. 2544

5)  Gronseth GS, Barohn RJ.  (2000).  Practice parameter:  Thymectomy for autoimmune myasthenia 
     gravis (an evidence-based review).  Report of the Quality Standards Subcommittee of the American 
     Academy of Neurology).  Neurology.  55 : 7-15.
 
6)  Yim APC, Kay RLC, Ho JKS.  (1995).  Video-assisted thoracoscopic thymectomy for 
     myasthenia gravis.  Chest.  108 : 1440-1443. 

7)  Fukai I, Funato Y, Mizuno T, et al.  (1991).  Distribution of thymic tissue in the mediastinal 
     adipose tissue.  J Thorac Cardiovasc Surg.  101 : 1099-1102.

8)  Romi F, Aarli JA, Gilhus NE.  (2007).  Myasthenia gravis patients with ryanodine receptor 
     antibodies have distinctive clinical features.  Eur J Neurol.  14 : 617-620.

9)  Romi F.  (2011).  Thymoma in myasthenia gravis.  From diagnosis to treatment.  Autoimmune Dis.  
     2011 : 474512.