B (ชุดที่ 3) - Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

        อาการรู้สึกหมุนฉับพลันที่ไม่ร้ายแรงขณะเปลี่ยนท่า (BPPV) เกิดจากโรคที่หูชั้นใน แต่ประสาทแพทย์
อายุรแพทย์และแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปควรจะต้องทราบและให้การรักษาได้ทันทีโดยวิธีการที่แยบยล (manoeuvre)
โดยไม่ต้องใช้ยาก็รักษาหาย ทำให้ผู้ป่วยทราบซึ้ง ประทับใจและสรรเสริญแพทย์ผู้รักษา แพทย์เองก็รู้สึกอิ่มใจด้วย !
โรคนี้เกิดจากตะกอนหินปูนในหูชั้นในหลุด (calcium carbonate otolith) ซึ่งมักจะเกิดในผู้สูงอายุ  สิ่งแรกที่แพทย์
ต้องทำเมื่อสงสัยโรคนี้ก็คือตรวจผู้ป่วยว่า  1) เป็นที่หูข้างไหน ? ขวาหรือซ้าย    2) เป็นในหลอดกึ่งวงกลม
(semi-circular canals) อันใด ?   อันหลัง (posterior canal) หรือ PC-BPPV พบได้บ่อยที่สุดและพบที่หูข้างขวา
บ่อยกว่าหูข้างซ้าย 2 เท่า นัยว่าอาจเกี่ยวกับที่คนเรานอนหลับในท่าตะแคงขวามากกว่าตะแคงซ้าย !  รองลงมาคือ
อันราบ (horizontal canal) หรือ HC-BPPV ซึ่งมาใน 2 รูปแบบ เรียก geotropic เมื่อตะกอนหินปูนลอยอยู่ใน
long arm และ apotropic เมื่อตะกอนหินปูนอยู่ใน short arm ใกล้หรืออยู่ติดกับ cupula

        ผู้ที่ทำให้ BPPV เป็นที่รู้จักกันทั่วไปเป็นครั้งแรกคือ โรเบิร์ต บารานี (Robert Barany, ค.ศ. 1876-1936)
โสต ศอ นาสิกแพทย์ชาวออสเตรีย เมื่อปี ค.ศ. 1921  บารานีได้รับรางวัลโนเบลสาขาสรีรวิทยาและแพทยศาสตร์
เมื่อปี ค.ศ. 1915  BPPV เป็นสาเหตุอาการรู้สึกหมุนที่พบบ่อยที่สุดโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ  ประมาณเกือบร้อยละ
30 ของผู้ที่อายุครบ 70 ปีในประเทศเยอรมันเคยมีอาการ BPPV อย่างน้อยหนึ่งครั้ง  ผู้ป่วยมักจะมีอาการบ้านหมุน
ขณะตื่นและลุกขึ้นนั่งในเตียงตอนเช้าจากนอนหรือพลิกตัวจากซ้ายไปขวาหรือขวาไปซ้ายในเตียงนอน หรือแหงนหน้า
แหงนคอเพื่อดูหรือหยิบของบนหิ้งที่สูงกว่า เวลาลุกขึ้นยืนจะรู้สึกโคลงเคลงและบางครั้งคลื่นไส้ ตรวจตาจะพบว่า
ตากระตุกแบบหมุน(rotatory nystagmus)  การรักษา BPPV ด้วยวิธีแยบยลของเอ็พลี (Epley) ให้ผลดีมาก 
ผู้ป่วย 2 ใน 3 รายจะหายดีหลังการรักษาด้วยวิธีนี้  จากการติดตามผู้ป่วยชาวญี่ปุ่น (ที่มี PC-BPPV) 28 ราย
เป็นระยะเวลา 5 ปี นายแพทย์สาไกดะ (Sakaida) และคณะพบว่า ผู้ป่วย 1 ใน 4 รายมีอาการอีกซึ่งรักษาด้วย
วิธีเดิมก็ได้ผลดีมาก นอกจากนี้ยังศึกษาผู้ป่วย HC-BPPV อีก 19 รายมีถึงร้อยละ 50 ที่มีอาการซ้ำ  ปัจจุบันผู้ป่วย
ด้วย HC-BPPV จึงควรได้รับการรักษาด้วยวิธีแยบยลของกูโฟนี (Gufoni) และ/หรือวิธีเขย่าศีรษะ (head-shaking)
ผู้ป่วย  ซึ่งเมื่อเร็ว ๆ นี้นายแพทย์คิม (Kim) และคณะจากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยแห่งชาติที่กรุงโซล
สาธารณรัฐเกาหลี ได้รายงานผลการรักษาผู้ป่วย 157 รายพบว่าได้ผลดีในผู้ป่วยร้อยละ 72 (วิธีกูโฟนี) และ
63 (วิธีเขย่าศีรษะ) ตามลำดับ

        ถึงแม้อาการจาก BPPV ที่เกิดจาก PC และจาก HC จะคล้ายคลึงกันจนนำมาใช้วินิจฉัยแยกจากกัน
เกือบไม่ได้ แต่การตรวจผู้ป่วยช่วยได้ในผู้ป่วยด้วย PC-BPPV ให้ใช้การทดสอบดิกซ์-ฮอลล์ไพค
(Dix-Hallpike test) โดยแพทย์ผู้ตรวจยืนอยู่ข้างขวามือผู้ป่วยซึ่งนั่งอยู่บนเตียงตรวจ (ในกรณีสงสัยว่าโรคเกิดจาก
หูข้างขวา) และเอามือทั้ง 2 ข้างจับใบหน้าผู้ป่วยหันไปทางขวา 45 องศา แล้วจับผู้ป่วยนอนลงโดยให้ศีรษะของ
ผู้ป่วยเลยขอบเตียงตรวจเพื่อให้ศีรษะผู้ป่วยห้อยลงต่ำกว่าที่นอนเล็กน้อยแหงนหน้าผู้ป่วยขึ้นเพื่อให้คางผู้ป่วยชี้ขึ้น
หลังจากชั่วอึดใจใหญ่ ๆ ราว 2 วินาทีให้สังเกตตาผู้ป่วยกระตุกหมุนในทิศทางดิ่ง (vertical torsional nystagmus)
ในผู้ป่วยที่สงสัย HC-BPPV ใช้การทดสอบผู้ป่วยในท่านอนหงายแล้วหันศีรษะไปขวาและไปซ้าย ตากระตุกที่เกิดขึ้น
จะอยู่ในท่าราบทิศทางที่ตากระตุก (nystagmus) ยังสามารถแยกชนิด geotropic และ apogeotropic ได้โดย
“วิธีกูโฟนี” นี้อีกด้วย  เนื่องจากในชนิด geotropic ตะกอนหินปูนอยู่ใน long arm ของหลอดกึ่งวงกลมอันราบ
ถ้าเป็นหูขวาหันศีรษะไปทางขวาตะกอนหินปูนนั้นจะเคลื่อนไปทาง cupula ทำให้ตากระตุกไปทางขวา 
แต่ในชนิด apogeotropic ตะกอนที่อยู่ใน short arm จะเคลื่อนไปทางตรงกันข้ามทำให้ตากระตุกไปข้างซ้าย

        อาการรู้สึกหมุน (vertigo) อาจเนื่องมาจากความผิดปกติในระบบประสาทส่วนกลาง (central)
หรือจากส่วนปลาย (peripheral) ซึ่งจากการศึกษาในประเทศไทย โดย รองศาสตราจารย์นายแพทย์วัฒนา นาวาเจริญ
ประสาทแพทย์ และรองศาสตราจารย์แพทย์หญิงนิรมล นาวาเจริญ โสต นาสิกแพทย์ คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พบเช่นเดียวกับรายงานจากสหราชอาณาจักร โดย ศาสตราจารย์แพทย์หญิงลินดา ลูคซัน
(Linda Luxon) ว่าอาการรู้สึกหมุนเหตุส่วนปลายพบบ่อยกว่าเหตุส่วนกลาง ที่ควรทราบก็คือ หลอดเลือดแดงตีบตัน
อาจเป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการที่ส่วนปลายก็ได้ขณะที่อาการรู้สึกหมุนฉับพลันขณะเปลี่ยนท่าอาจเกิดจากรอยโรค
ที่ประสาทส่วนกลางได้ แต่พบได้น้อย

        โสตประสาทวิทยาในปัจจุบันเจริญก้าวหน้ามาก จำเป็นที่จะต้องให้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางสาขาวิชานี้
เป็นประสาทแพทย์ที่ได้รับการฝึกอบรมเพิ่มเติมทางโสตวิทยาอีกด้วย  คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
มีรองศาสตราจารย์นายแพทย์วัฒนาและรองศาสตราจารย์แพทย์หญิงนิรมล นาวาเจริญ เป็นสองแรงแข็งขัน 
ที่กรุงเทพมหานครเท่าที่ทราบก็มีรองศาสตราจารย์นายแพทย์จันทร์ชัย เจรียงประเสริฐ ผู้เป็นประสาทแพทย์
มหาบัณฑิตทางพยาธิวิทยาการสื่อความหมาย (speech pathology) และมหาบัณฑิตทางโสตเวชศาสตร์
(audiological medicine) อีกทั้งยังได้รับการฝึกอบรมเพิ่มเติมกับศาสตราจารย์แพทย์หญิงลินดา ลูคซัน
แห่งมหาวิทยาลัยลอนดอน สหราชอาณาจักร ดังที่กล่าวมาแล้ว  อาจารย์ทั้งสามท่านที่กล่าวคงยินดีตอบข้อสงสัย
แพทย์ผู้สนใจเพิ่มเติมได้
 

แนะนำเอกสาร
1)  Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, et al.  (2008).  Practice parameter therapies for benign paroxysmal
     positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of
     the American Academy of Neurology.  Neurology.  70 : 2067-2074.

2)  Lempert T.  (1998).  Vertigo.  Cur Opin Neurol.  11 : 5-9.

3)  Baloh RW.  (1998).  Vertigo.  Lancet.  352 : 1841-1846.

4)  Brandt T.  (2001).  How to do it: exercise to take away vertigo.  Pract Neurol.  1 : 36-41.

5)  Mudry A.  (2000).  Neurological Stamp.  Robert Barany (1876-1936).  J Neurol Neurosurg
      Psychiatry.  68 : 507.

6)  Sakaida M, Takeuchi K, Ishinaga H, et al.  (2003).  Long-term outcome of benign 
     paroxysmal positional vertigo.  Neurology.  60 : 1532-1534.

7)  Kim J-S, Oh S-Y, Lee S-H, et al.  (2012).  Randomized clinical trial for apogeotropic horizontal
      canal benign paroxysmal positional vertigo.  Neurology.  78 : 159-166. 

8)  Kerber KA, Helmchen C.  (2012).  Benign paroxysmal positional vertigo.  New opportunities but
      still old challenges.  Neurology.  78 : 154-156.

9)  Arai M, Terakawa I.  (2005).  Central paroxysmal positional vertigo.  Neurology.  64 : 1284.

 

 

[ back ]